动物诊疗许可证申请表

 

动物

诊疗

机构

情况

机构名称

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地   址

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法人代表

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身份证号

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场所使用面积(

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联系电话

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执业

兽医

姓   名

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执业兽医

资格证号

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姓   名

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执业兽医

资格证号

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姓   名

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执业兽医

资格证号

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诊疗活

动范围

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申请人

(签章)

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年    月    日   

申请

材料

审核

情况

(一)动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和

各功能区布局图; (      )

(二)动物诊疗场所使用权证明;             (      )

(三)法定代表人(负责人)身份证明;       (      )

(四)执业兽医师资格证书原件及复印件;     (      )

(五)设施设备清单;                       (      )

(六)管理制度文本;                       (      )

(七)执业兽医和服务人员的健康证明材料;   (      )

发证

机关

意见

 

 

 

 

                                   年   月   日(公章)

河北省畜牧兽医局制