申请单位盖章:
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( )申请 ( )延续申请 ( )变更申请
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企业名称
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企业类型
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组织机构代码
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工商注册号
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工商注册日期
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注册资金
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经营范围
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注册地区
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邮政编码
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经营地址
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法定代表人姓名
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身份证号码
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联系电话
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联系传真
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电子邮箱
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申请事由
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备 注
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填表人姓名
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填表日期
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