动物诊疗许可证申请表
动物 诊疗 机构 情况 |
机构名称 |
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地 址 |
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法人代表 |
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身份证号 |
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场所使用面积(㎡) |
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联系电话 |
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执业 兽医 |
姓 名 |
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执业兽医 资格证号 |
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姓 名 |
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执业兽医 资格证号 |
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姓 名 |
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执业兽医 资格证号 |
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诊疗活 动范围 |
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申请人 (签章) |
{{retData[13].field_value}} 年 月 日 |
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申请 材料 审核 情况 |
(一)动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和 各功能区布局图; ( ) (二)动物诊疗场所使用权证明; ( ) (三)法定代表人(负责人)身份证明; ( ) (四)执业兽医师资格证书原件及复印件; ( ) (五)设施设备清单; ( ) (六)管理制度文本; ( ) (七)执业兽医和服务人员的健康证明材料; ( ) |
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发证 机关 意见 |
年 月 日(公章) |
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河北省畜牧兽医局制